姓    名 

性　　别

照

片

民    族

出生年月

政治面貌

健康状况

身份证号码

学    历

院（系）

专 业

特    长

入学前户

籍所在地

联系电话

电子信箱

家庭通信地址及电话

服务意向

  □ 教育     □ 卫生    □ 农技

  □ 扶贫     □ 青年工作

　□ 其它             （限选一项）

是否服从分配    □ 服从      □不服从

服务期          □ 1年       □ 2年

个人简历及

志愿服务经历

大学期间

奖励和处分

学校项目管理办公室意见

                             （盖章）

                        年    月   日

省级项目管理办公室意见

                           （盖章）

                         年    月   日

全国项目管理办公室意见

                            （盖章）

                         年    月   日

备   注